特殊类型的甲癌不能漏误诊哦！

世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道近年来，随着全民健康意识的提高以及医学科普宣传的普及，想必大家对甲状腺结节这个名词已经并不陌生，对于甲状腺结节超声报告的基本解读也常有耳闻。但对于甲状腺结节来说，除了常见的甲状腺增生结节、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌等常见类型以外，还有一些特殊类型的甲状腺肿瘤，影像表现不典型，容易被漏诊或误诊。那么今天我们就从超声角度带大家一起认识一下这些特殊类型甲状腺肿瘤中的“魑魅魍魉”。

1. 弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（DSVPC）

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌是甲状腺乳头状癌(PTC)的一种亚型（约占5%），多发生在20岁左右的年轻人（5-35岁）。有观点认为其发病与辐射有关。它的恶性程度高、转移早、预后较差，超声声像图上甲状腺往往呈现弥漫性改变，早期并无明显结节，晚期可以出现单发或多发结节，应用超声引导细针穿刺细胞学活检（FNA）也常为阴性，因此常被误诊或漏诊而延误治疗。临床上大约80%的患者就诊时已有颈部淋巴结转移，绝大多数患者是在发现了颈部淋巴结转移后才被确诊。临床上常伴有桥本氏甲状腺炎或合并甲减表现。

超声诊断要点：

①甲状腺腺叶内可见“砂砾样钙化”（1-2mm），散在分布或聚集成团，典型者呈“暴风雪”征；

②绝大多数患者均发现有颈部淋巴结转移，常通过可疑淋巴结穿刺提示淋巴结内发现滤泡上皮细胞或乳头状癌，提示转移性诊断；

③超声弹性评分较高，提示甲状腺腺体整体较硬；

④常合并桥本氏甲状腺炎，应注意与一般桥本氏甲状腺炎鉴别。

2. 甲状腺滤泡型腺癌（FTC）

甲状腺滤泡型腺癌其实并不少见，发病率仅次于甲状腺乳头状癌，约占所有甲状腺恶性肿瘤的10-15%，属于分化型甲状腺癌的一种。它常常发生于中老年患者，女性更多见。甲状腺滤泡型腺癌的特点是容易发生血行转移至肺、骨骼等。过去多数患者是因为良性腺瘤手术，术后石蜡病理才诊断为滤泡癌，常因手术切除范围不够而行二次手术；还有部分病人因发现肺或骨骼转移灶，再去查甲状腺才被确诊。因此常在晚期被诊断，影响治疗效果。因滤泡癌声像图与良性腺瘤颇为相似，常被误诊而延误治疗，术前FNA通常诊断滤泡型肿瘤，无法鉴别良、恶性。

超声诊断要点：

①甲状腺内低回声结节（回声较甲状腺腺瘤更低），边界清楚，无明显包膜或包膜不完整，可有侧方声影；

②形态规则，多为类圆形（形态较甲状腺腺瘤更圆更饱满）；

③部分结节伴有钙化，通常为较粗大的钙化，可以发生在肿瘤实质或边缘；

④CDFI：一般血供较丰富。

⑤超声造影：滤泡癌常呈高增强，不均匀，造影剂消退较快，无明显环形增强或环不完整，而良性腺瘤一般呈高增强或等增强，均匀灌注，可见明显的环形增强，造影剂消退较慢。

3. 甲状腺髓样癌（MTC）

甲状腺髓样癌约占甲状腺恶性肿瘤的3%，常见于40-65岁患者，女性较多见。其恶性程度高，预后差，淋巴结转移较早，术后易复发，超声既可以早发现、早诊断，为手术赢得时间，还可以术后继续随访监测早期复发的病灶。但髓样癌在早期声像图有时也酷似良性结节，容易被误诊。

甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞，甲状腺滤泡旁C细胞可以分泌降钙素，引起血清降钙素特异性升高。可分为散发性和家族性。诊断时如果怀疑髓样癌，要追问患者有无家族史，并建议其亲属做相关检查。

超声诊断要点：

①常为甲状腺中上部（甲状腺滤泡旁C细胞主要分布位置）的实性低回声结节，形态多规则，边界尚清，纵横比＜1（酷似良性）；

②内部血流丰富，走行紊乱，常为低阻力型动脉血流频谱，周边环绕血流不连续；

③结节周边声晕多不完整，厚薄不均；

④结节内可见钙化，以结节内粗大钙化多见；

⑥血降钙素及癌胚抗原（CEA）升高。

4.甲状腺未分化癌（ATC）

甲状腺未分化癌是一种高度恶性肿瘤，虽然仅占所有甲状腺肿瘤的2%，但由于其侵袭性极强，进展迅速，死亡率高。甲状腺未分化癌好发于老年人，女性更多见，常常侵犯食管、气管等甲状腺周围组织，因此患者多以颈部出现迅速增大的无痛性肿块、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状就诊。很多患者就诊时已有远处转移，最常见转移部位是肺和胸膜，其次是骨和脑。

超声诊断要点：

①肿块短时间（如1-2个月）内迅速增大，体积较大（常累及整个腺体或一侧腺叶，肿块巨大时可更换凸阵探头以显示全貌，尤其是肿块与周围组织的关系）、形态不规则、边界模糊不清，多为低回声，内回声不均匀，常可见粗大或粗大与细小并存的钙化灶；

②常侵犯周围组织，如气管、食管、喉返神经、颈动、静脉等；

③常伴有颈部或纵隔多发淋巴结转移，远处转移亦常见。

5. 甲状腺原发性恶性淋巴瘤（PTML）：

病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关，非常少见。多数病人在桥本氏甲状腺炎基础上发生。绝大数甲状腺淋巴瘤为 B 细胞型非霍奇金淋巴瘤，70%～80% 为弥漫型大 B 细胞性（包括免疫母细胞性）淋巴瘤，属高度恶性。

患者常表现为甲状腺短期迅速增大，并可出现气管、喉部受压症状。多数病人就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质硬，活动度差。40%可伴有颈部淋巴结肿大。远处转移多见于纵隔，可有骨、脾脏侵犯。

当出现以下情况时应考虑甲状腺淋巴瘤可能。甲状腺肿块短期迅速增大，常伴颈部淋巴结肿大；出现声嘶、呼吸困难；胸部X线片提示纵隔增宽，气管受压；既往有桥本氏甲状腺炎病史。甲状腺功能检查提示TGAb、TPOAb明显升高，部分伴有甲减。还应注意和桥本氏甲状腺炎、未分化癌相鉴别。

超声诊断要点：

①甲状腺一侧叶或双侧叶明显肿大，常有桥本氏甲状腺炎，根据病变的形态其声像图可分为结节型、弥漫型、混合型，其特点是病变呈极低回声，结节型有时可酷似无回声的囊肿，均匀，形态规则，后方回声可以增强。可通过超声造影来鉴别病变的囊、实性，如果是实质性极低回声，造影剂均匀灌注应想到有淋巴瘤可能；甲状腺淋巴瘤通常没有钙化，这一点也是和甲状腺未分化癌鉴别的依据。

②超声弹性成像质地中等或偏硬。

③常伴有颈部多发淋巴结肿大。当怀疑甲状腺原发性恶性淋巴瘤时，一般FNA细胞学诊断较困难，应进行粗针穿刺组织学活检加免疫组化诊断。

这些特殊类型甲状腺癌较经典型乳头状癌恶性度高，预后差，但由于其声像图表现不典型，容易漏诊或误诊，应该引起患者和医生的重视。随着超声技术的发展，超声诊断从常规的二维灰阶超声和彩色多普勒血流显像，逐渐发展到弹性成像（看结节硬度）、超声造影（看组织微循环血流）等多模态超声显像，可以助力我们从多维度观察结节的特征，使甲状腺结节的超声诊断如虎添翼，做到更早期更精准更全面地诊断。

上海市第六人民医院超声医学科是中国超声诊断发源地，拥有国内外最先进的超声诊疗设备和新技术，多年来团队与临床医师密切合作，一直参与疑难甲状腺（甲状旁腺）整合门诊和疑难危重病例多科联合诊治工作，积累了非常丰富的经验。

希望今天的“小众角度”科普内容在需要时对您有些“大的帮助”。我们会持续关注科普关注健康，更会关心和关爱每一个您！

专家简介：

王燕

上海交通大学附属第六人民医院超声医学科，主任医师、博士生导师。

现任中国超声医学工程学会副会长、

上海市超声医学工程学会会长

《中国超声医学杂志》副主编

中国超声医学工程学会腹部专业委员会副主任委员

中国超声医学工程学会浅表与外周血管专委会常委

中国超声医学工程学会颅脑与颈部血管专委会常委

中国女医师协会影像专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会甲状腺专业委员会常委

上海市女医师协会超声女医师专业委员会副主任委员

长期从事腹部、浅表器官、周围血管疾病的超声诊断工作，有外科临床工作经验，尤其擅长甲状腺、乳腺疑难病例的超声诊断。

专家门诊时间：

周三上午，

周五上午

特需门诊时间：

周一下午，

周四下午

（以当日挂牌为准）

武杜杜

解放军总医院海南医院超声科住院医师，毕业于空军军医大学临床医学专业，现在上海市第六人民医院超声基地规培学习。主要从事腹部、浅表器官等超声诊疗工作。

本文作者/王燕 武杜杜

执行主编/尹学兵

值班编辑/七 七